在我国,颈部血管彩色多普勒超声检查已经普及到县乡一级的医院。作为筛查脑血管病危险因素的最便捷的手段之一,颈动脉超声不但在形形色色的体检套餐中是必查项目,也是神经科的常规检查。于是,“颈动脉粥样硬化斑块”象秋天落叶,随处可见。如果你进行了一次颈动脉的超声检查,报告上写道“颈动脉粥样硬化斑块形成”,你是保持步步惊心呢,还是保持步步惊心呢?且淡定,听我们为您娓娓道来。什么是颈动脉硬化斑块形成在人的颈部前方,气管两侧,各有一条小拇指粗细的动脉血管,它是血液从心脏流向头脑部的主干河流,称为颈动脉。你若用手在下颌角往下触探,就能摸到这两根动脉随心脏的搏动而跳动。多普勒超声仪可以很清晰地探测到血管内血流的速度和宽度等多种血液流动的参数,同时也可以获知这两根动脉壁的薄厚和高低起伏。颈动脉粥样硬化斑块原本是一种动脉硬化过程中的一种病理诊断,它长的模样如下图。什么是动脉粥样硬化于是不得不说说动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是动脉管壁上沉积了一层像腊样的脂类,使动脉弹性减低、管腔变窄的病变。当这些腊样的沉积物一块一块形成时,就称作动脉粥样硬化斑块。这些斑块早期是平齐血管内膜的,通常顺着血管纵向分布,然后如果继续进展,斑块就慢慢在管壁上向内突入,引起动脉内径不同程度的狭窄;再然后,如果有诱发因素,动脉斑块的某个部分破裂,就会像火山喷发一样,诱发一系列的变化,形成血栓或整个血管被血栓堵塞。这个过程所用的时间因人因病而异,通常,一个人颈动脉的粥样硬化斑块大约从青春期(15岁左右)就开始隐隐发育,至40岁左右变得明显,而到60岁左右,查遍颈动脉没有发现一枚动脉硬化斑块的人就屈指可数了。为什么会发生颈动脉粥样硬化斑块高血压是促进动脉粥样硬化发生、发展的重要因子。高血压致使血液冲击血管内膜,导致管壁增厚、管腔变细。管壁内膜受损后容易使胆固醇、脂质沉积,加重动脉粥样斑块的形成。因此,高血压是动脉粥样硬化的危险因子。颈部的血管壁上有斑块形成,在颈动脉分叉处侧壁及弯曲处的内侧壁和颈动脉窦部,这些部位的血液受血管角度的影响形成湍流等非层流状态,从而易使内膜受损,有利于脂质沉积和血小板聚集,形成粥样病变。其次容易诱发颈动脉粥样硬化斑块形成的因子包括:年龄增长、吸烟、血脂异常,尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、血糖异常升高、缺乏锻炼、身体内经常有炎症、同型半胱氨酸升高、饮食不健康等。这些因素会使动脉硬化斑块加速发展或提前出现,也会更多地使动脉粥样硬化的斑块发生“火山喷发”,诱发脑血管疾病,因此,良好控制这些因素反过来就可以治疗和延缓颈动脉粥样硬化的发生和发展。颈动脉粥样硬化斑块形成很危险吗?四十岁以上的中老年人在体检报告中或多或少会出现“颈动脉斑块形成”的字眼。如何看待这种检查结果?我们告诫:不必谈斑变色,应科学对待。首先,应该注意这个动脉粥样硬化斑块是否突出于血管壁,如果没有,那么就可相当放心,因为前文述及,这是动脉硬化斑块形成的早期。如果突出于血管壁,那么超声科的医师通常会报告斑块处的血流频谱变化,它可反映血管管腔是否发生了狭窄,如果提示有管腔狭窄情况,医生则需要进一步进行其他形式的检查如CTA或DSA,以明确这个病变的具体情况。当然,这个判断应该由您的医师去考量。关于“低回声” “强回声”和“混合回声”注意,这几个词语是超声探测仪上的术语,不能简单翻译成低回声就是不稳定斑块,强回声就是稳定斑块,而混合回声就是半稳定斑块!研究表明,回声的高低强弱与动脉硬化斑块的稳定性之间不存在一一对应的规律。因此,如果您看到低回声斑块的报告,不必步步惊心;而看到强回声斑块就处处淡定。斑块的稳定与否的决定因素非常多,有一些指标如高敏C反应蛋白(HS-CRP)、血清脂蛋白相关磷脂酶A2等指标可部分反映动脉硬化斑块的稳定性。另外,高场强的颈动脉MRI等检查手段也在研究当中。但必须厘清的是,通过超声波回声的高低强弱简单地判断颈动脉粥样硬化斑块的稳定与否,或者进一步判断病情危险与否,是粗暴的。这样太任性了。怎样治疗颈动脉粥样硬化斑块?预防包括调整生活、饮食习惯,多参加健身活动,禁烟限酒,降低血粘度,降低血脂,控制良好的血压,不吸烟等等,网上随便查查,知识一大堆一大堆的。但是,我们想告诉您的是,并不是所有的颈动脉粥样硬化斑块都必须用药物治疗。例如,一个身体健康(指他不吸烟、生活方式健康、无高血压和糖尿病、无其他卒中危险因素)的60岁的人,查体发现右侧颈总动脉窦部一枚11.4mm*2.7mm大小的低回声斑块,血流信号正常,动脉内中膜厚度0.87mm。他就无需进行药物治疗。因为根据研究,卒中的风险可以通过一些方法去评估,比如欧洲卒中风险评估量表(ESRS。关注神经科学后回复ESSEN或E可获得该量表),这位患者的ESRS评分为0分,表明他未来发生脑卒中的风险很低,因此不必进行药物治疗。而当颈动脉动脉硬化斑块生长到一定程度,开始影响颈动脉的血流时,就必须进行相应的评估和治疗,以防止发生血管事件。通常,当斑块生长导致血管管腔狭窄超过70%以上时,或者虽然狭窄程度不重,但是该斑块是不稳定斑块时,则应该进行积极的治疗。严重的颈动脉狭窄通常有一些非特异的症状如头昏、头沉,有时会出现一过性脑缺血发作,甚至发生脑卒中。其治疗方法分为两方面,一方面是药物治疗,比如抗血小板药物和他汀,这是治疗颈动脉粥样硬化的主力军;另一方面是颈动脉内膜剥脱术(CEA,一种通过外科手术把动脉硬化斑块从血管里面剥除出来的手术)或颈动脉支架成形术(通过血管内介入方法把狭窄的动脉用支架撑开来的方法)。另外,一些活血化瘀、抗氧化的药物对于颈动脉硬化的治疗具有辅助作用。平时多样化的饮食结构、初榨橄榄油的适量食用(在我们微信中回复橄榄油试试?)、多摄取新鲜水果和蔬菜也有很好的软化血管的作用。三文鱼、金枪鱼,沙丁鱼,剑鱼等含有较多的Omega-3,可辅助软化血管。可见,良好的生活方式、健康的饮食对于颈动脉粥样硬化的防治多么重要。回到最前面提出的问题,当您看到你有颈动脉粥样硬化斑块的时候,您会很淡定,抑或很惊心?每每在门诊看到心中怀着忐忑的心情让我解释他手中的那份颈动脉硬化斑块形成的报告单的患者时,我不禁想起米兰·昆德拉的一句话——事情总比你想象的复杂。相信都过此文后,对于颈动脉硬化斑块您不再那么迷茫。
导读: 有斑块的人很多,有些人一生平安,有些人却突然倒下,问题的关键在于斑块是否易损。他汀,CEA,CAS等,哪一种治疗方式最有效,需要根据斑块的具体情况而定。 “我颈动脉长了斑块怎么办?我需要吃药吗?”说着就递上了一张超声报告单…… 四十岁以上的中老年人在体检报告中或多或少会出现“颈动脉斑块形成”、“颈动脉硬化”和“颈动脉狭窄”的字眼。 其实,颈动脉内中膜增厚、 颈动脉斑块和颈动脉狭窄或闭塞,是同一种疾病的不同阶段,呈渐进式发展。对于颈动脉硬化斑块这个普遍问题,我们的认知存在不少误区。 1 谈斑色变,还是放任斑块自由生长? 当被检查出有斑块,我们该怎么办?答案是:不必谈斑色变,应科学对待。 从严格意义来说,颈动脉斑块不是一种疾病,而是由于头颈部血管粥样硬化引起的一种病理改变,其发展阶段包括:脂纹期、纤维斑块期、粥样斑块形成期、继发性病变(斑块内出血、破裂、血栓、钙化)。 更通俗地讲,颈动脉血管像「水管」,而颈动脉斑块就是里面的水锈和污垢沉积。由于生活水平的改善(高血压、高血脂、糖尿病),这种病理现象越来越高发;而不良生活习惯(抽烟、喝酒)更是起到了推波助澜的现象。 大部分颈动脉斑块在体检发现时并没有明显症状,但如果任由其继续进展,最后可能会造成短暂脑缺血发作(TIA)或腔隙性脑梗塞,甚至引发严重的脑卒中,酿成不可挽回的后果。 因此发现颈动脉斑块后,最聪明的做法是,通过进一步的临床检查(如磁共振易损斑块诊断 MR-VPD项目)确认其风险,对症处理:轻则改变生活方式,健康干预;重则遵从医嘱,住院治疗。 2 斑块大小和斑块稳定性,哪个更重要? 对于发生在自己体内的斑块,B超单上的一般提示:右(左)侧颈内动脉起始段后壁可见范围约X.0XY.0mm的低(等或高)回声斑块,大多数人会更关心斑块的大小,主观地认为斑块小就问题不大,而斑块大就问题严重。 其实,多数情况下,斑块大小并不是有效的诊断依据,不稳定斑块(也就是易损斑块)才是引发脑卒中的极高危因素。 斑块导致卒中最重要的机制是两点:斑块脱落,形成栓子;狭窄造成远端脑组织血流低灌注。 如果斑块不稳定,斑块既使很小,也容易脱落,形成栓子,直接或继发阻塞血管,造成卒中(TIA、腔梗、大面积脑梗);反之如果斑块稳定,只有当严重狭窄与代偿机制形成不良同时存在时,才会形成低灌注(分水岭梗塞、缺血性神经功能障碍)。 因此,评估斑块是否稳定,是否易损,具有非常重要的临床意义。 那么临床上如果判定斑块稳定性呢? 血管超声诊断方法是初步方法,可以通过低、等、高和不均质回声来判断。一般而言,高回声和均质回声是稳定的,反之不稳定。 TCD通过血流速度;CTA及DSA从形态上可通过斑块是否不规则、血管表面毛糙(或规则),是否存在龛影。 最直观的检查是高分辨颈动脉MRI分析,磁共振易损斑块诊断(MR-VPD)检查项目,作为全球最先进的易损斑块诊断技术,则可以定性定量分析斑块成分,包括脂质成分、纤维帽、钙化,以及斑块内出血等,自动生成分析报告,支持3D打印,最大程度地如实还原斑块,确定斑块易损性。(下图为MR-VPD检检查报告示例) 3. 他汀类药物是万能的吗? 他汀类药物在临床上被推上神坛位置,与阿司匹林不相上下,但并不是所有动脉斑块人群都适合他汀治疗,进行他汀治疗的依据主要是患者动脉狭窄程度和是否存在高血脂情况: 对于颈动脉内中膜增厚患者,无缺血性卒中症状,同时血脂正常者,不建议行他汀治疗; 对于有症状或近期有缺血性卒中患者,建议行他汀治疗; 对于颈动脉斑块,不稳定或者狭窄50%以上者,无缺血症状,无论血脂是否异常,均建议他汀治疗; 而稳定或狭窄50%以下者,无缺血症状,则需要个体化考虑。 4 手术剥脱 or 支架治疗,哪个更好? 选择手术的依据有三个:是否有症状,是否存在明显狭窄(狭窄程度分界线---50%,70%),是否存在不稳定斑块。一般来说,当动脉斑块不稳定或重度狭窄不能靠药物缓解,或颈动脉重度狭窄同时伴有脑梗死、脑缺血症状时,就需要进行手术治疗了。 简单地说,手术适应症包括: 有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%; 无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%; 无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度<70%,但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态者。 目前最常用的两种手术方式为颈内动脉剥脱术(CEA)和颈动脉支架植入术(CAS)。而争论了几十年的另一个话题就是,CEA和CAS,到底哪种方法更好? 之前的研究多显示颈动脉支架植入术(CAS)和颈内动脉剥脱术(CEA)相比,支架组术后再狭窄率更高,并发症及患者预后更差。但在2015年发布在Lancet(柳叶刀)杂志的全球多中心随机对照试验以可靠的证据表明,颈动脉支架和内膜剥脱术疗效无差异。这项研究汇集了全球50 多个中心的1,713名研究者,对其随机分组进行手术剥脱和支架介入,并进行了长期预后随访观察。结果证明两种方法的长期预后无明显差异,发生致命或致残性卒中事件也无统计学差异。这也是截止目前为止循证医学证据最高的证据。 而另一项国际动脉斑块支架研究(ICSS)则是一锤定音。对于 90% 以上的患者两种方法结果没有差异,但是剩下的少部分患者,其中一部分可能更适合支架,其中一部分可能更加适合剥脱,这就要主诊医师根据斑块的形态和位置具体问题具体分析了。当然现实还是需要具体情况具体分析,医生的经验、病人的病情,都需要进行个体化选择。 5 他汀与手术,是对付斑块的最好武器吗? 他汀与手术,是我们面对斑块的主要武器,但它们不是终极武器,更不是全部。有些斑块患者不分青红皂白地服用他汀,或者强烈要求将自己的稳定斑块一切了之的情况,或者手术之后可以依旧胡吃海塞,这都是误区。 对于斑块,最需要医生和患者牢记的有以下几点: 颈动脉斑块和狭窄非常常见,它是脑梗死的一个危险因素; 如果发现颈动脉斑块,做到控制血糖、控制血压、戒烟戒酒、合理运动、减肥等非常重要; 部分患者需要服用抗血小板和他汀类药物; 严重颈动脉狭窄患者需要进行手术治疗(支架或内膜剥脱)。 斑块的发展与进展离不开危险因素。寻找危险因素,并在生活中进行相关干预才是重点。从临床疗效来说控制血压、控制血糖等原发病,戒烟、戒酒、合理运动等健康生活方式对于预防脑卒中的重要性要远远大于单纯的药物控制,其中控制斑块的发展起了重要作用。 因此,健康管理才是对付斑块的王牌。 6 总结 有斑块的人很多,有些人一生平安,有些人突然倒下,问题的关键在于斑块是否高危? 目前医学影像技术越来越精湛,对于斑块,我们完全不必谈斑色变,发现有斑块时,及时检测斑块稳定性与狭窄程度,更重要的是查找生活中的危险因子,必要时进行生活方式的干预,适当适度使用他汀类药物,严重狭窄时及时进行手术或介入处理。 颈动脉有斑块的人很多,有些人一生平安,有些人突然倒下,问题的关键在于斑块是否高危? 目前医学影像技术越来越精湛,对于斑块,我们完全不必谈斑色变,发现有斑块时,及时检测斑块稳定性与狭窄程度,更重要的是查找生活中的危险因子,必要时进行生活方式的干预,适当适度使用他汀类药物,严重狭窄时及时进行手术或介入处理。
颈动脉斑块是由于外在因素和内在多基因调控导致的颈动脉血管壁损伤、血流中的有形成分聚集所形成的团块状结构。目前临床上检查颈动脉斑块主要是通过彩色多普勒超声,其中最有价值的指标是颈动脉内膜中层厚度(IMT),这用来确定是否有动脉粥样硬化斑块形成。很多患者平时无任何症状,都是通过体检发现。报告中经常提示颈动脉内膜增厚或颈动脉斑块形成。大家每次发现自己有颈动脉斑块都十分恐慌,特别害怕斑块脱落引起中风等等严重疾病。我认为临床上很多无症状颈动脉斑块都是稳定的,也就是所谓“硬斑”。大家所担心的真正的“犯罪分子”名叫不稳定斑块,它在超声显示为低回声的软斑块,此类斑块相对容易脱落或者破裂。在这里,需要专业医生的判断。如果没有症状,斑块为硬斑,同时它阻塞血管程度不足以引起颈动脉血流动力学变化,大家可放心,一般没有血流动力学变化,患者是没有任何症状。医生根据患者具体情况而判断是否需要进行药物干预。但是颈动脉斑块的出现提示全身同级别血管(大中型动脉)都有可能出现相应的动脉粥样硬化和功能不良。体现在心脏血管(冠状动脉)会有胸闷、胸痛及心慌等表现;体现在四肢会有乏力,走路疼痛或耐力下降等表现。所以如果大家咨询医生,一定要把完整的颈动脉超声报告给医生,医生好根据具体的超声描述给予您专业的判断。在我们日常生活中,预防是很重要,包括积极控制危险因素,如高血压,糖尿病等慢性疾病。改变不健康生活方式,如戒烟,限酒。通过减少饮食的热量和增加体育运动减轻或控制体重。
1.颈动脉是为脑部提供血液供应的主要动脉,因其位于颈部、位置表浅现已成为反映动脉粥样硬化程度最常用的检查部位。2. 颈动脉斑块是机体老化的自然属性,是全身动脉粥样硬化的局部表现,60岁以上老年人或多或少都会出现颈动脉斑块,程度不同而已。3.正常情况下,颈动脉内-中膜厚度约为0.8-1.0 mm,当其数值大于1.2-1.3 mm则称之为颈动脉斑块。4.彩色多普勒超声是检查颈动脉最常用的检查方法,全面解读颈动脉彩超报告依据:斑块是否导致管腔狭窄,是否影响了颈动脉的血流,是否引发头晕或“小中风”的症状。5.当颈动脉管腔轻度狭窄且无任何症状时,每年行双侧颈动脉彩超检查,以关注颈动脉斑块的进展情况。6.当颈动脉管腔重度狭窄且无任何症状时,增加随访次数(每半年复查)即可,也可选择更为积极手术治疗。7.当颈动脉斑块为不稳定性斑块而引发“小中风”(一侧肢体活动不灵、语言障碍、眼睛黑朦)症状发作时,应引起高度重视!8. 控制“三高”、戒烟、清淡饮食及锻炼可控制颈动脉斑块的发展,目前尚没有一种药物可消除颈动脉斑块,因此不要轻信任何民间偏方。9.颈动脉内膜剥脱(斑块切除)或放置支架是处理颈动脉斑块的两大手术方法,当管腔重度狭窄或出现症状时才考虑此疗法。10.总之,老年人应该坦然接受颈动脉斑块,因为它是机体老化的自然表现。切记:当超声报告中出现“狭窄”二字或自我感觉出现上述症状时应及时就医。该文章为医学科普文章,由血管外科刘新农医生原创,转载请注明作者及出处;此外,由于个体差异存在,该文不作为疾病的诊断和治疗依据。
现今推拿按摩风行,长期伏案工作的“低头族”们喜欢去按摩颈肩放松一下,但是按摩颈部用力过大不仅可能损伤颈椎,也可能损伤颈部动脉,形成颈动脉夹层进而引起脑组织缺血坏死。 那么什么是颈动脉夹层呢? 正常动脉管壁分三层,颈部用力按摩或遭受暴力外伤可能损伤血管内-中膜,血液从病损处中膜层涌入使管壁剥离向远端延伸扩展形成假腔,越来越多的血液涌入假腔形成壁内血肿,血肿向内压迫管腔导致血管狭窄。 如图所见,颈部走形的颈内动脉和椎动脉是给脑组织供血的主要动脉,颈部外伤后损伤这两根动脉导致血管狭窄会直接引起远端脑组织缺血坏死,就是“脑梗死”,所以脑梗死并不一定只有老年人患病,许多年轻人也会发病,这时我们就要仔细询问病史查出患病原因,以降低再发风险。 我做颈动脉超声工作至今已经遇到2例这样的患者,他们都有着共同的特征,正值壮年,无高血压、糖尿病等危险因素,近期颈部按摩后脖子肿痛,数天后出现头晕等症状,到医院就诊后发现脑梗死。 患者男,42岁,因“头晕伴吞咽困难6天”入院,既往体健,查头磁共振提示左侧延髓外侧梗死(箭头处)。 做颈动脉超声检查前我简单询问了该患者的症状,推测应该是椎动脉出现了问题,检查过程中发现患者颈部其他动脉都正常,只有左侧椎动脉从颈段至椎间隙段全程可见附壁血栓,导致管腔多处中-重度的狭窄,这是怎么回事?追问病史患者近期有过颈部按摩史,按摩后自觉颈部疼痛,几天后就出现上述症状,因此考虑可能是按摩外伤后导致左侧椎动脉夹层,假腔里的血凝形成血栓导致管腔狭窄,最后椎动脉供血区的脑组织缺血坏死引起相应症状。后来该患者进一步做了血管造影(DSA)还发现右侧颈内动脉及椎动脉颅内段也有重度狭窄,考虑夹层可能。 患者女,42岁,因“头晕伴视物旋转,言语笨拙5天”入院,既往体健,外院查头磁共振提示右侧小脑急性梗死。同样查颈动脉超声发现除右侧椎动脉闭塞外其他动脉都正常,近期颈部按摩史,脖子肿痛几天后出现症状。 这两个患者出院后需要长期口服药物预防再发,在壮年正是家庭支柱时患病,不仅自身受苦而且影响家庭生活质量。特此撰文科普一下颈动脉超声检查对脑血管病病因筛查的重要性,也温馨提示一下喜欢按摩的朋友多小心一些,尽量避免颈部按摩过猛,这种事故虽然不多见,但是摊谁身上都追悔莫及吧。欢迎关注转发,给身边的朋友提个醒儿。如果有相关问题,可以给我留言咨询!